Intake formulier hardlopen

Met onderstaand formulier kun je je aanmelden voor een trainingsschema en begeleiding via e-mail.

Veel velden van het formulier zijn zogenaamde "verplichte velden" waar je informatie in moet vullen om het formulier te kunnen versturen. Als het nodig is wordt je op "verplichte velden" gewezen door een schermpje en het betreffende veld wordt gemarkeerd. Sommige velden in het formulier worden ook gecontroleerd op correcte invoer, bijvoorbeeld je email adres, zodat je zeker weet dat de trainingsschema's je ook daadwerkelijk bereiken.
Alle informatie op het formulier is belangrijk om je van goed onderbouwde trainingsschema's te kunnen voorzien. Probeer het formulier dus zo compleet mogelijk in te vullen.

Algemeen
Voornaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:	Maak een keuze....... Belgie Duitsland Frankrijk Nederland Anders
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mailadres:
Persoonsgegevens
Geslacht:	Man Vrouw
Geboortedatum:
Lengte:
Gewicht:
Gezondheid:	Maak een keuze....... Uitstekend Goed Matig Slecht
Medicijngebruik:	Ja Nee
Studie en / of Beroep
Beroep:
Werkzaamheden:
Aantal uren per week werkzaam:
Begeleidingsvormen
Begeleidingsvorm Brons Begeleidingsvorm Zilver Begeleidingsvorm Goud
Voor welke begeleidingsvorm kies je:	Maak een keuze....... Brons Zilver Goud
Sportieve achtergrond
Welke sport beoefende je in het verleden (sport 1):
Periode sport 1:
Welke sport beoefende je in het verleden (sport 2):
Periode sport 2:
Welke sport beoefende je in het verleden (sport 3):
Periode sport 3:
Wanneer begon je met regelmatig hardlopen:
Welke sport(en) beoefen je momenteel naast het hardlopen:
Hoe lang kun je nu zonder problemen hardlopen:
Wat is je PR op de 5 KM:
Wanneer heb je het PR op de 5 KM gelopen:
Wat is je PR op de 10 KM:
Wanneer heb je het PR op de 10 KM gelopen:
Wat is je PR op de 15 KM:
Wanneer heb je het PR op de 15 KM gelopen:
Wat is je PR op de 10 EM:
Wanneer heb je het PR op de 10 EM gelopen:
Wat is je PR op de halve marathon:
Wanneer heb je het PR op de halve marathon gelopen:
Wat is je PR op de marathon:
Wanneer heb je het PR op de marathon gelopen:
Blessures
Heb je in het verleden blessures of ongelukken gehad die van invloed kunnen zijn op het trainingsprogramma:	Ja Nee
Heb je op dit moment blessures:	Ja Nee
Heb je zwakke of kwetsbare 'onderdelen' waar ik bij het maken van je programma rekening mee moet houden:	Ja Nee
Overige medische informatie waar wellicht rekening mee moet worden gehouden. Specificeer relevant medicijn gebruik:
Doelen
Waar moet je trainingsschema zich op richten. Wat zijn je doelen voor dit seizoen:
Welke evenementen wil je in je trainingsschema opgenomen zien. Geef, indien van toepassing, data, plaats en afstand:
Wat zijn je doelen op de langere termijn. Bijvoorbeeld volgend jaar en later:
Indeling van de trainingsweek
Hoe ziet een normale trainingsweek er momenteel uit. Graag aangeven wanneer je traint en wat voor soort training je dan doet. Vermeld ook, indien van toepassing, andere sporten die je beoefent.
Trainingen op maandag:
Trainingen op dinsdag:
Trainingen op woensdag:
Trainingen op donderdag:
Trainingen op vrijdag:
Trainingen op zaterdag:
Trainingen op zondag:
Hoe vaak kun of wil je dit seizoen wekelijks maximaal trainen:
Het trainingsschema moet optimaal aansluiten op je overige werkzaamheden en activiteiten. Daarom is het handig om aan te geven wanneer je tijd (en energie) hebt om te trainen. Geef voor elk dagdeel aan of je wel, niet of eventueel in de gelegenheid bent een training af te werken.
Training op maandagochtend:	Ja Nee Eventueel
Training op maandagmiddag:	Ja Nee Eventueel
Training op maandagavond:	Ja Nee Eventueel
Training op dinsdagochtend:	Ja Nee Eventueel
Training op dinsdagmiddag:	Ja Nee Eventueel
Training op dinsdagavond:	Ja Nee Eventueel
Training op woendagochtend:	Ja Nee Eventueel
Training op woendagmiddag:	Ja Nee Eventueel
Training op woendagavond:	Ja Nee Eventueel
Training op donderdagochtend:	Ja Nee Eventueel
Training op donderdagmiddag:	Ja Nee Eventueel
Training op donderdagavond:	Ja Nee Eventueel
Training op vrijdagochtend:	Ja Nee Eventueel
Training op vrijdagmiddag:	Ja Nee Eventueel
Training op vrijdagavond:	Ja Nee Eventueel
Training op zaterdagochtend:	Ja Nee Eventueel
Training op zaterdagmiddag	Ja Nee Eventueel
Training op zaterdagavond:	Ja Nee Eventueel
Training op zondagochtend:	Ja Nee Eventueel
Training op zondagmiddag:	Ja Nee Eventueel
Training op zondagavond:	Ja Nee Eventueel
Opmerkingen over de indeling van de trainingsweek:
Wanneer heb je de komende maanden vakantie gepland:
Moet je schema in die vakantie periode aangepast worden en zo ja, op welke wijze:
Overig
Ben je in het bezit van een hartslagmeter en zo ja, welk merk en type:
Heb je wel eens een sport- of inspanningstest ondergaan en zo ja, kun je de belangrijkste resultaten doorgeven:
Wat is volgens jou je maximale hartslag en hoe heb je dat bepaald:
Ben je in de gelegenheid om, bijvoorbeeld op een atletiekbaan, een fietspad met hectometerpaaltjes of je hartslagmeter, intervaltraining-op-afstand-en-tijd uit te voeren:
Zijn er nog andere zaken die van belang kunnen zijn bij het samenstellen van je programma:
Hoe ben je in contact gekomen met deze manier van hardloopbegeleiding op afstand:
Voorwaarden
Lees de voorwaarden
Ben je akkoord met de voorwaarden:	Akkoord
Bij sporters woonachtig in Nederland verloopt de betaling uitsluitend via een automatische incasso. Sporters woonachtig buiten Nederland betalen per factuur.
Ben je akkoord met een automatische incasso:	Akkoord
Bankrelatie:
Bankrekeningnummer:
Bankrekening op naam van:
Veiligheidscode
Graag de veiligheidscode (Captcha) invullen in het onderstaande veld. Gemakshalve worden alleen de cijfers 1 - 9 en de letters A - F gebruikt. U kunt grote- of kleine letters invullen.
Verdere procedure
Lees de verdere procedure